出院延续护理是以病人为中心，从医院延续到病人家中的优质护理服务，在护士和病人乃至家庭成员之间进行有目的的互动，以促进和维护病人的健康，是一种从医院走向社会，走向家庭的延伸护理服务模式。
慢病患者即使出院仍需要持续康复。但不同病症的患者具有各自的特点，比如COPD患者如何正确使用家庭氧疗，正确调整各项参数，达到有效治疗；糖尿病人正确监测血糖，指导药物使用，特别是胰岛素制剂的正确应用，日常饮食、活动指导等；这些延续性的护理工作专业性很强，大部分病人因病程长或经常更换陪护，院内的指导不一定在院外能得以正确无误的实行，导致出院没几日又再次入院。因此，我们皋埠镇卫生院护理部秉持着“延续服务、延续关爱”的服务理念，成立了首个“慢病出院延续护理管理团队”，由专科知识强，具有多年临床工作经验的护士及社区责任医生组成，根据不同病人的实际需要提供个性化的延续服务方案，通过电话回访、家庭访视、健康咨询会、专病义诊等多种方式，及时帮助病人解决疾病康复中的问题，同时关注病人家属的情绪及照顾技巧，为他们提供相关知识的指导，进行心理调适，减轻照顾者的压力。通过这样的模式，将护理工作的开展从院内扩展到院外，从病房扩展到家庭，实行全程延续式护理服务，有效提高出院患者生活质量，提高有限的医疗资源的有效应用，促进社区慢病管理的可持续发展。促进和维护患者健康。（护理部）
